Signor presidente,
signore e signori deputate e deputati,
per legge il Consiglio di Stato non è obbligato ad esprimersi su un'iniziativa popolare generica. Considerato tuttavia l'importante problema sollevato dall'iniziativa denominata "per la costituzione di una cassa malati cantonale per la gente", il Governo ritiene opportuno prendere posizione in merito.
Il problema dell'aumento dei costi della salute e, di riflesso, l'aumento dei premi delle casse malati costituisce una delle preoccupazioni maggiori della popolazione, preoccupazioni alle quali la classe politica deve prestare la massima attenzione e fornire adeguate risposte.
In questo contesto va situata
l'iniziativa popolare generica promossa dalla Lega dei ticinesi, alla quale va riconosciuto il merito di aver risollevato il tema di una cassa malati pubblica cantonale. Purtroppo, la soluzione proposta è difficilmente praticabile. In primo luogo per un problema di compatibilità tra quanto richiesto dai promotori
dell'iniziativa e il diritto federale. Su questo problema non intendo dilungarmi e rimando semplicemente alle due perizie esaustive conferite l’una
all'Institut de droit de la santé dell'Università di Neuchâtel e l'altra al consulente giuridico del Gran Consiglio Michele Albertini dalla commissione della gestione e delle finanze. In questo senso il Consiglio di Stato aderisce al rapporto di maggioranza della vostra commissione, che è giunta alla conclusione di dichiarare irricevibile
l'iniziativa della Lega.
Non possiamo fare astrazione dal diritto federale, i cantoni non hanno nessuna autonomia in materia di assicurazione una malattia.
Ma il tema di una cassa malati pubblica, al di là di questa proposta merita di essere approfondito e dibattuto.
Vorrei invece soffermarmi, indipendentemente dalla valutazioni di natura giuridica, sul problema stesso della costituzione di una cassa malati cantonale. Questo tema, come è stato ben ricordato nel rapporto di maggioranza, è stato affrontato e approfondito dal Dipartimento della sanità e della socialità già nella scorsa legislatura. Lo speciale gruppo di lavoro, nel rapporto dell’agosto 1997, optava come proposta operativa per
un'offerta pubblica di gestione dell'assicurazione pubblica per la collaborazione con un partner individuato dalla SUVA già attivo sul mercato sanitario. Questa collaborazione avrebbe garantito la necessaria massa critica, circoscritto
l'impegno operativo e limitato i rischi finanziari. Dopo un inizio promettente, le trattative intavolate con la SUVA fallirono forse a causa delle pressioni esercitate dagli stessi assicuratori malattia che temevano
l'entrata sul mercato di un concorrente come la SUVA. Infine, non va dimenticato che da parte
dell'autorità federale allora non vi erano alcuna sensibilità al tema della cassa malati pubblica.
Fallito quel tentativo di accordo con la SUVA, il Dipartimento della sanità e della socialità, confrontato con i ripetuti aumenti dei premi della cassa malati che purtroppo sono divenuti una vera calamità, ha approfondito ancora di recente l'opzione cassa malati pubblica cantonale. E una volta ancora è giunto alla conclusione che ragioni macroeconomiche, ossia di "mercato", e ragioni microeconomiche, ossia di "gestione" sono sfavorevoli alla creazione di una cassa malati pubblica oggi in Ticino.
Inizio dalla ragioni macroeconomiche.
Il mercato svizzero delle casse malati è contraddistinto da una progressiva concentrazione degli assicuratori in alcuni grossi gruppi, tra i quali, de facto, non ci sono più casse malati pubbliche;
le possibilità che una cassa malati pubblica a dimensione cantonale possa reggere la concorrenza nei confronti degli attuali detentori del mercato assicurativo appaiono alquanto remote. Non da ultimo, perché questi stessi assicuratori metterebbero in atto verosimilmente le proprie reazioni di mercato a partire da una posizione di forza favorevole;
per essere attrattiva agli occhi degli assicurati, la cassa malati pubblica cantonale dovrebbe offrire agli assicurati prestazioni di qualità abbinate a premi inferiori a quelli degli altri assicuratori.
Ora il testo dell'iniziativa presentata dalla Lega fissa dei premi decisamente inferiori a quelli praticati dalle casse operanti in Ticino e approvati dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali. Questa è la ragione per cui la cassa pubblica per stare in piedi deve essere massicciamente sovvenzionata dal Cantone. In base ai calcoli da noi effettuati, l'onere supplementare a carico del Cantone per coprire la differenza di premio richiesto dall’iniziativa e il premio medio ponderato cantonale sarebbe molto ingente per gli assicurati sussidiati e non sussidiati. Un onere ingente, evidentemente, che difficilmente potrebbe essere sopportato dalle finanze del Cantone.
Passo ora alle ragioni microeconomiche che pure sono sfavorevoli alla creazione di una cassa malati pubblica in Ticino.
Mentre la cassa malati pubblica non potrà in alcun modo selezionare i buoni rischi, per cui dovrà ammettere ogni assicurato avente diritto, dall'altra parte la sua azione dovrà ispirarsi agli stessi principi e logiche di gestione degli enti assicuratori concorrenti. Nella cassa malati pubblica rischiano di concentrarsi i cosiddetti "cattivi rischi" (un'espressione che mi piace poco), con tutte le conseguenze che ne derivano;
la dimensione ridotta, limitata ad un bacino popolazione ridotto, non permetterà alla cassa malati cantonale di ottenere le economie di scala di cui beneficiano i concorrenti operanti in Ticino ma presenti su scala nazionale;
i vincoli legali relativi agli aspetti finanziari (riserva minima di una cassa che chiede all'UFAS il riconoscimento, calcolo dei premi sulla base dei costi effettivi) costituiscono una sorta di "barriera" all'entrata sul mercato rispetto a chi è già presente.
Per tutte queste ragioni il Consiglio di Stato ritiene che il progetto di una cassa malati pubblica non sia proponibile: non esiste né lo spazio di mercato, né lo spazio operativo per una simile iniziativa. E questa iniziativa è ancora meno proponibile se concepita in contrasto con il quadro legislativo federale come nel caso dell'iniziativa promossa dalla Lega dei ticinesi.
Tra l'altro anche la CRASS, la Conferenza dei direttori cantonali della sanità della Svizzera romanda ha approfondito l'ipotesi di istituire una cassa malati pubblica latina, per i cantoni romandi più Berna e Ticino. Ma dopo attento esame tutti i cantoni sono giunti alle stesse conclusioni. Benché nel caso di una cassa per 8 cantoni il bacino di utenza è decisamente maggiore. Sull'ipotesi di istituire una cassa intercantonale latina trovate le conclusioni della perizia che figura come allegato 5 nel Rapporto di maggioranza, e sono alquanto significative.
Resta, però, il problema del "che fare" visto che l'aumento dei premi di cassa di cassa malati ha già superato la soglia di dolore per la classe media e le famiglie con figli in particolare.
La maggioranza della vostra commissione propone di trasmettere al Parlamento federale un’iniziativa cantonale, con l'obiettivo di modificare la LAMal affinché l'assicurazione malattia sia affidata a una cassa malati pubblica nazionale, non escludendo una cassa malati unica nazionale.
Io penso sia giunto il tempo di sottoporre ad un esame attento e serio questa opzione, anche se è illusorio credere che la creazione di una cassa malati unica nazionale da sola riuscirebbe a frenare l’aumento dei costi della salute, a meno che alla stessa venga conferito il compito di riorganizzare il settore sanitario.
Alcuni importanti vantaggi, tuttavia, l'ipotesi di una cassa malattia unica a livello nazionale li avrebbe. La cassa federale (aspetto assicurativo) in quanto tale non conterrà
l'evoluzione dei costi (aspetto sanitario), ma potrà costituire la premessa, la leva, per farlo intelligentemente assieme allo Stato inteso come Confederazione e Cantoni e con l’importante partecipazione dei fornitori di prestazione e degli assicurati. Poi, sul piano della trasparenza, un solo assicuratore sociale renderebbe il sistema sanitario svizzero certamente meno complesso.
E nell'ottica del contenimento dei costi, è significativo che persino il premio Nobel per l’economia Milton Friedmann nella sua opera The public Interest ha chiaramente affermato che "per contenere i costi sanitari, il fatto di disporre di un’unica entità che organizza e finanzia il settore, costituisce un reale vantaggio rispetto ai sistemi
misti".
Certo, se pensiamo ad una cassa unica federale, non dobbiamo sottovalutare l'effetto che avrà sui posti di lavoro, che potrebbero, come nel caso della Posta o della Swisscom, essere concentrati a livello federale con conseguenze negative sul nostro mercato del lavoro. D'altra parte è probabilmente vero che il fatto di avere molte casse, moltiplica certi costi, anche di personale, che ci ritroviamo poi sui premi.
Concludo ricordando che i cantoni dispongono di competenze molto limitate in materia di assicurazione malattia. Il finanziamento del sistema sanitario è regolato a livello federale dalla LAMal. Come ben sapete la seconda revisione della LAMal è stata respinta dal Consiglio nazionale e i tempi per il varo della riforma rischiano inevitabilmente di allungarsi. La palla è ora nelle mani della commissione della sicurezza sociale del Consiglio degli Stati.
Una cosa, comunque, è certa: ricette miracolose non ve ne sono.
L'unica via percorribile (anche se difficile) è quella della concertazione tra tutti partner del sistema sanitario (assicuratori malattia,fornitori di prestazioni, Confederazione e cantoni), con due obiettivi fondamentali:
primo di mantenere l'equità di accesso al sistema sanitario e la solidarietà tra sani e ammalati e tra giovani e anziani e secondo agire assieme affinché l'offerta e la domanda di prestazioni sanitarie possano essere ricondotte ad un livello di ragionevolezza. Affinché la sanità possa anche in futuro essere finanziata dai cittadini occorre avere il coraggio di guardare in faccia ai conflitti di interessi nel mercato sanitario e occorre frenare le aspettative, ormai mitiche, che noi tutti abbiamo nei confronti della medicina.
Non vi è alcun dubbio che consumiamo troppa medicina e che questo non ci rende più sani. La medicalizzazione di ogni evento nella nostra esistenza ci allontana ancor di più dalla capacità di vedere cosa realmente influisce sulla nostra salute e sul nostro benessere.
Patrizia Pesenti
Consigliere di Stato