LA SPIRALE DEI COSTI DELLA SALUTE:                

QUALI SOLUZIONI?

Intervento della Presidente del Consiglio di Stato avv.Patrizia Pesenti

Morbio Inferiore, 13 giugno 2002

Signor Sindaco,

Signori municipali,

Signore e signori,

in primo luogo intendo ringraziarvi per l'invito a partecipare al ciclo di serate che il Municipio di Morbio Inferiore ha deciso di organizzare con i singoli Consiglieri di Stato in vista delle elezioni dell'anno prossimo.

Questa sera è mia intenzione affrontare un problema, quello dei continui aumenti dei costi della salute, che è fonte di preoccupazione quotidiana per addetti ai lavori, politici e cittadini. Di soluzioni miracolose non ve ne sono, perché vi posso assicurare che il finanziamento del sistema sanitario è uno dei problemi più complessi, non solo in Svizzera.

I progressi della medicina e della tecnica migliorano e aumentano le possibilità di essere curati. L'incremento delle prestazioni sanitarie causa l'aumento dei costi. Negli anni e decenni a venire per ragioni essenzialmente demografiche, il finanziamento della sanità continuerà ad essere un problema. E questo sia nei paesi dove il sistema è per lo più organizzato dallo Stato sia nei paesi dove è più privatizzato. Alludo agli Stati Uniti, che spende per la salute ancora più della Svizzera per rapporto al PIL, ma l'accesso alle cure non è garantito a tutti cittadini essendo una larga fascia della popolazione sprovvista di qualsiasi copertura assicurativa.

La Svizzera cerca di affrontare il problema del finanziamento del sistema sanitario attraverso la LAMal, la Legge federale sull'assicurazione malattie che dalla sua entrata in vigore, nel 1996, non ha mancato di sollevare una bordata di critiche. Alcune delle quali, a dire il vero, giustificate. Altre no.

La LAMal presenta due grandi pregi. Essa garantisce a tutti i cittadini cure di qualità. Nessuno si vede costretto a rinunciare agli interventi più costosi. L'assicurazione malattia si fonda poi sulla solidarietà tra sani e ammalati, tra giovani e anziani, tra uomini e donne. Questi aspetti della LAMal hanno un grande valore. Rimettere in questione questi aspetti, significherebbe non più garantire l'equità di accesso al sistema, spianando di fatto la strada ad una medicina a due velocità.

Ci sono, però, due problemi che la LAMal non è riuscita a risolvere: il finanziamento della sanità sta diventando un carico insopportabile per il singolo cittadino, in particolare per le famiglie del ceto medio con figli a carico. I premi, infatti, non sono proporzionali alla forza finanziaria degli assicurati. La Svizzera è l'unico paese europeo a conoscere il sistema dei premi pro-capite indipendenti dal reddito. Una vera e propria ingiustizia! Infatti, se è giusto che sani e malati paghino uguale, è perlomeno discutibile che ricchi e poveri paghino lo stesso premio.

La LAMal ha poi fallito nell'obiettivo di controllare i costi. Probabilmente perché non contiene norme sufficientemente incisive che permettono di agire sulla formazione degli stessi costi.

Inizio dal primo problema. Il finanziamento del sistema sanitario è diventato un problema che la Legge federale sull'assicurazione malattie non riesce affatto a risolvere. Questo va detto a chiare lettere senza timore di essere smentiti.

Attualmente il sistema sanitario è finanziato in parte dalla fiscalità, dalla Confederazione e dai Cantoni, e in parte dai premi assicurativi. Questo finanziamento ripartito tra più enti rende tutto solo più complicato, meno trasparente, non certamente migliore.

Con la seconda revisione della LAMal, che sarà discussa nella sessione di autunno dal Consiglio nazionale, si vogliono spostare massicciamente oneri dal cittadino assicurato al cittadino contribuente. I cantoni saranno infatti chiamati alla cassa per finanziare anche i reparti privati degli ospedali pubblici e le cliniche private. La riforma della LAMal, nella versione votata dal Consiglio degli Stati, prevede poi che i cantoni versino sussidi a tutti quei cittadini, il cui premio della cassa malati supera l'8% del reddito imponibile sulla base dell'imposta federale diretta, maggiorato del 10% dell'imponibile cantonale sulla sostanza.

Di per sé si può essere d'accordo con questi trasferimenti dai premi individuali alla fiscalità. Ma questi trasferimenti all'interno di un sistema misto di finanziamento della sanità sollevano tre problemi fondamentali.

1.I Cantoni vengono chiamati alla cassa, pagano di più e decidono sempre meno. In effetti, essi non hanno nessuna competenza in materia di finanziamento del sistema sanitario. Tutte le competenze sono delegate alla Confederazione.

2. Viene artificialmente tenuto in vita un sistema di concorrenza tra casse malati che come dirò più avanti non funziona.

3.Il sistema diventa sempre meno controllabile, soprattutto non controlla più chi paga (i cittadini se pagano attraverso la fiscalità potrebbero avere un maggiore controllo, tramite le istanze dello Stato, ma questo non succede perché i cantoni sono fuori gioco).

Ecco perché si giustificherebbe un passaggio totale al finanziamento della sanità per il tramite della fiscalità. Due sarebbero i vantaggi: primo, questo sistema è molto più sociale, perché ognuno concorrerebbe al finanziamento della sanità proporzionalmente al suo reddito e al suo patrimonio e, secondo, la sanità sarebbe finanziata in modo più semplice, trasparente ed efficace da un solo ente.

Dico questo, perché non è certo un caso che la quasi totalità dei paesi europei a democrazia liberale ha scelto di finanziare il sistema sanitario unicamente per il tramite della fiscalità e dispone di un'unica cassa nazionale di assicurazione.

Passo ora al secondo grande obiettivo clamorosamente fallito dalla LAMal: quello del contenimento dei costi sanitari. E' chiaro che l'istituzione di un'unica cassa malati nazionale (eventualità, questa, scartata dal Consiglio federale nella sua recente seduta di clausura) non basterebbe a rompere la spirale dell'aumento dei costi della salute, a meno che a questa cassa venga conferita la competenza per riorganizzare l'intero settore.

Io credo che per frenare l'aumento dei costi, occorra al più presto mettere un po' di sabbia in questo nostro sistema assai inflazionistico, dove in fondo nessuno, né il medico né il paziente, ha veramente interesse a risparmiare.

Attualmente la LAMal prevede che i medici siano remunerati all'atto nel senso che il loro guadagno dipende dalla quantità di prestazioni dispensate ai pazienti. Questo sistema crea un incentivo inflazionistico molto forte e neppure il nuovo tariffario medico unificato (TARMED) cambierà le cose da questo profilo.

C'è chi per frenare la crescita dei costi della salute si appella alle facoltà taumaturgiche del mercato, reclamando più concorrenza tra medici, casse malati ecc. In realtà, si tratta di una soluzione semplicistica e a queste persone che invocano più concorrenza rispondo che coltivano soltanto illusioni.

Al momento dell'entrata in vigore della LAMal si diceva che la concorrenza tra le casse malati avrebbe comportato una riduzione dei premi. E' accaduto esattamente il contrario: i premi hanno continuato a salire e, in fondo, che la concorrenza non avrebbe funzionato, lo si poteva prevedere già in anticipo. E non potrà mai funzionare, poiché le casse malati devono "vendere" lo stesso pacchetto assicurativo obbligatorio e uguale per tutti, i cui prezzi sono fissi e imposti.

Questo a dimostrazione che il mercato sanitario è un mercato alquanto anomalo. In un mercato normale è la domanda a svolgere il ruolo di motore e regolatore. Nella sanità, invece, è l'offerta di servizi e prestazioni ad indurre la domanda. Il paziente di fatto non è libero di scegliere non essendo in grado di esprimere delle preferenze riguardo alle cure mediche adeguate al suo caso. Inoltre, non è così evidente valutare la qualità delle prestazioni mediche. La forte asimmetria nel rapporto medico-paziente sul piano delle conoscenze e dell'informazione impedisce di fatto il funzionamento della concorrenza in ambito sanitario. Ecco perché è indispensabile ed essenziale il ruolo regolatore dello Stato per garantire a tutti l'accesso alle cure e per impedire l'esplosione dello stesso sistema.

Ma da una cosa non si può scappare: se si vuole frenare la crescita della spesa sanitaria, si deve passare inevitabilmente da una regolazione dell'offerta, poiché è quest'ultima a dettare legge. L'offerta nel settore ambulatoriale delle cure sinora sfuggiva a ogni controllo. Chiunque rispettava certi requisiti di tipo sanitario poteva pretendere che le sue prestazioni fossero rimborsate dall'assicurazione di base. Ho usato il passato, poiché tra poco non sarà più così: il Consiglio federale tra breve promulgherà una moratoria di tre anni all'apertura di nuovi studi medici. Si tratta di una vera e propria svolta. I direttori cantonali della sanità settimana scorsa hanno espresso il loro sostegno a questa proposta. Il Ticino intende applicarla anche per evitare che con gli accordi bilaterali da poco in vigore i medici stranieri che già lavorano negli ospedali e nelle cliniche del nostro cantone e quelli che potrebbero giungere dall'Italia, facciano lievitare in modo drammatico i già elevati costi sanitari. Si tratta, come potete immaginare, di una misura d'emergenza assolutamente necessaria. Trascorso il periodo di tre anni, occorrerà però varare altre misure per regolare l'offerta ambulatoriale e penso in particolare alla soppressione dell'obbligo per le casse malati di rimborsare le prestazioni di tutti i medici, una proposta già approvata dal Consiglio degli Stati nell'ambito della seconda revisione della LAMal ma che va ancora affinata.

Il problema del finanziamento del sistema sanitario, lo dicevo all'inizio, è molto complesso. A preoccupare i cittadini è il costante aumento dei premi delle casse malati che gravano sul bilancio delle famiglie e del ceto medio, ossia di quella fascia di popolazione che non beneficia dei sussidi. Credo, però, che anche i pazienti hanno un loro ruolo da giocare nella lotta all'aumento dei costi sanitari.

E' infatti importante che i pazienti siano bene informati non soltanto sui benefici di una terapia medica, ma anche sui rischi e gli effetti collaterali. Spesso l'informazione divulgata dai mass media tende a mettere in rilievo piuttosto i benefici meno i rischi e le incertezze. Ci si dimentica spesso che la medicina non è una scienza esatta mentre i pazienti hanno delle aspettative mitiche, irreali verso la medicina. Io credo che la cosa più urgente da fare consista in un'azione culturale volta a ricondurre alla realtà certe aspettative da parte dei pazienti.

Di una cosa non dobbiamo affatto dimenticarci: se le aspettative sono illimitate, le risorse, invece, sono limitate. Esse vanno quindi investite anche in un settore fondamentale come la sanità secondo criteri di efficienza, efficacia ed equità. Non è lontano il momento in cui le risorse destinate alla sanità saranno in concorrenza con le risorse destinate ad altri beni e servizi tanto più se si vuole perseverare con una politica di continua defiscalizzazione attraverso sgravi fiscali che hanno praticamente svuotato le casse del cantone. Ed ora per compensare i minori introiti fiscali, la maggioranza del Governo ha deciso di operare tagli per 120 milioni nel bilancio del Cantone per il 2003, tagli che toccheranno anche il settore sanitario.

Ecco perché lo Stato deve continuare a disporre delle necessarie risorse per svolgere quella funzione regolatrice nel settore della sanità se vuole garantire anche in futuro equità d'accesso a cure e a prestazioni. Gli economisti parlano della salute come di un bene meritorio nel senso che il suo consumo non deve in primo luogo dipendere dal reddito e dal patrimonio, ma dal bisogno del cittadino quando è confrontato con la malattia. Una conquista, questa, irrinunciabile.